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2021-07-19 15:18:58

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診療マル秘裏話  号外Vol.1909 令和2年9月17日作成

作者 医療法人社団 永徳会 藤田 亨

 
 
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

 
 
 
 
 
 
 
目次

1)米国で肺ガン死亡率が低下している理由を解析
2)武漢熱の病態に影響を与える背景や要因を解析

 
 
 
 
 
 
 
 
 
◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

 
 
 
 医療界のトピックスを紹介するこのメールマガジンは
1週間に1回の割合で発行しています。もっと回数を増や
して欲しいという要望もあるのですが、私の能力のなさ
から1週間に1回が限度となっています。これからも当た
り前の医療をしながら、なおかつ貪欲に、新しい知識を
吸収し読者の皆様に提供してゆきたいと思っております。
不撓不屈の精神で取り組む所存ですのでどうかお許し下
さい。

 
 
 
 
 
 
 
1】 米国で肺ガン死亡率が低下している理由を解析

 
 
 
 
 
 
 
 米国で肺ガンの死亡率が低下
しています。米国立ガン研究所
(NCI)のNadia Howlader 氏ら
が全米の死亡登録とガン登録の
データをリンクさせて解析した
結果、小細胞肺ガン(SCLC)の
死亡率低下は発生率の低下と一
致していましたが、非小細胞肺
ガン(NSCLC )の死亡率は、治
療の進歩により発生率の低下よ
り速い速度で低下していること
が分かりました。詳細はN Engl
J Med(2020; 383: 640-649)
に発表されました。共同研究者
でNCI 副所長のDouglas R. Low
y 氏は「米国におけるたばこ消
費量の減少は、男性で1990年ご
ろから、女性で2000年ごろから
肺ガン死の継続的な減少と関連
付けられてきた。しかし、新規
の治療法が最近の死亡率改善に
寄与しているか否かはこれまで
不明であった」と述べています。
今回の解析は、全米において肺
ガンで最も多いNSCLC の死亡率
が発生率よりも速い速度で低下
していることを初めて示したも
のです。同氏は「こうした動向
は、米食品医薬品局(FDA )が
近年NSCLC に対して複数の標的
治療薬を承認したことと関連し
ている」と述べています。

 米国における肺ガンは、組織
学的分類でNSCLC が全体の76%、
SCLCが13%と、この2種で大半
を占めるため、今回の解析でも
これらに的を絞りました。過去
10年間に、NSCLC に対しては分
子標的薬や免疫チェックポイン
ト阻害薬など複数の新規治療薬
が登場していますが、SCLCに対
する治療の進歩は限定的です。

 死亡登録からは死因となった
肺ガンの種別が不明なため、Ho
wlader氏らは、NSCLC とSCLCを
区別して登録しているNCIのSur
veillance, Epidemiology, and
End Results(SEER)ガン登録
プログラムの診断記録を死亡登
録のデータとリンクさせて解析
しました。解析の結果、NSCLC
による死亡率は発生率の低下よ
りも速い速度で低下しており、
こうした死亡率の低下は、生存
率の実質的な改善と関連してい
ました。また、年代が下るほど
その傾向は強まりました。男性
ではNSCLC による死亡率が2006
~13年に年間3.2%、2013~16年
には年間6.3%それぞれ低下して
いましたが、発生率の低下は、
2001~08年が年間1.9%、2008~
16年が年間3.1%であったNSCLC
患者さんでは2年生存率も改善
しており、2001年に診断された
男性患者さんの2年生存率は26
%でしたが、2014年診断の患者
さんでは35%になっています。
女性でも同様の改善が認められ
ました(35%→44%、)。新規
治療法の多くは高額であるため、
格差の拡大が懸念されましたが、
2年生存率の改善は全ての人種・
民族で認められました。

 Howlader氏らは当初、肺ガン
スクリーニングがNSCLC による
死亡率低下に寄与したのではな
いかと考えましたが、スクリー
ニング受検率は対象期間を通じ
て低く、死亡率低下には関係が
なさそうでした。一方で、急激
な死亡率低下は、発生率の低下
(大部分は喫煙率の低下に起因)
と治療法の進歩を反映していま
した。

 NSCLC とは対照的に、SCLC死
亡率の低下は発生率の低下と一
致しており、2年生存率はほと
んど変化がありませんでした。
男性では死亡率は年間4.3%、発
生率は3.6%低下しており、女性
でも同等でした(3.7%、2.7%、)。
2年生存率は男女ともほぼ変化
がありませんでした。したがっ
て、SCLCの経時的な死亡率低下
は、主に発生率の低下を反映し
ていると考えられました。SCLC
の場合も発生率低下の主因は喫
煙率の低下であると考えられて
います。Howlader氏らは、NSCL
C 死亡率の低下が2013年以降に
加速したのは、新薬の標的遺伝
子変異の検査が臨床でルーチン
実施され始めた時期と一致して
いることを指摘しています。全
米総合ガン情報ネットワーク(
NCCN)は、2012年に非扁平上皮
ガン患者さん全例に対し遺伝子
検査を実施することを推奨し、
その後、上皮成長因子受容体(
EGFR)遺伝子変異と未分化リン
パ腫キナーゼ(ALK )遺伝子再
構成に対する検査が実質的に増
加しています。

 一方、免疫チェックポイント
阻害薬は解析対象期間にはまだ
広く使用されていません。した
がって、同氏らは「今回示され
た生存ベネフィットは、EGFR阻
害薬やALK 阻害薬、またはその
他の治療法の進歩におおむね起
因する」と推測しています。免
疫チェックポイント阻害薬がNS
CLC の生存率に与える影響は有
意であり、NSCLC 患者さんの生
存率改善は2016年以降も継続す
ることが予測されます。

 同氏は「NSCLC 患者における
標的治療薬の生存ベネフィット
は、これまでにも臨床試験で示
されてきたが、今回の研究はそ
うした治療の人口レベルでの影
響を強調しており、肺ガン治療
の進歩が生命予後に与えた影響
を見て取ることができる」と述
べています。

ガン統計について解説している

動画です。

 
 


 
 
 協調体制を強調する。笑

 
 
 
 
 
 
 
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2】 武漢熱の病態に影響を与える背景や要因を解析

 
 
 
 
 
 
 
 横浜市立大学は8月24日、新
型コロナウイルス感染症の病態
に影響を与える背景や要因を解
析するための多施設共同後ろ向
きコホート研究(Kanagawa RAS
I COVID-19研究)を、臨床アウ
トカムを検討した日本における
最初の研究として行ったことを
発表しました。この研究は、同
大医学部循環器・腎臓・高血圧
内科学教室(主任教授田村功一)、
同大附属市民総合医療センター
心臓血管センターの松澤泰志講
師らの研究グループが、同大医
学部救急医学教室の竹内一郎主
任教授、量子科学技術研究開発
機構(量研/QST )の平野俊夫
理事長、国立循環器病研究セン
ターの小川久雄理事長らと共同
で行ったものです。研究成果は、
「Hypertension Research 」に
掲載されています。新型コロナ
ウイルス感染症は、高血圧・糖
尿病などの生活習慣病や、心血
管系疾患・腎臓病が重症度や予
後に与える影響が懸念されてき
ました。新型コロナウイルスは、
アンジオテンシン変換酵素2(A
CE2)を受容体として細胞に侵
入するため、新型コロナウイル
感染症とレニン-アンジオテン
シン系との関連が注目されてい
ます。最新の高血圧治療ガイド
ライン(JSH2019 )によると、
国内での患者数が4300万人とさ
れる高血圧患者さんに対する主
要な高血圧治療薬(降圧薬)で
あるレニン-アンジオテンシン
系阻害薬「アンジオテンシン変
換酵素阻害薬(ACE 阻害薬)ま
たは、アンジオテンシン受容体
拮抗薬(ARB )」は、高血圧の
患者さんに広く使用されていま
す。アンジオテンシン変換酵素
(ACE)は2種類(ACE1、ACE2)
あり、ACE1は昇圧物質のアンジ
オテンシンII(Ang II)を生成
して高血圧、臓器障害をもたら
しますが、ACE 阻害薬が有効で
す。一方、ACE2はアンジオテン
シンIIを分解(不活化)して降
圧作用、臓器保護作用を有し、
ACE 阻害薬では阻害されず、AC
E阻害薬やARBで発現が増えるこ
とも報告されています。

ACE2はウイルスとともに細胞内
に取り込まれ、細胞膜上のACE2
発現は低下します。ACE2は膜蛋
白質でありAng 2不活化作用を
有していますが、新型コロナウ
イルス感染はACE2発現を低下さ
せ、Ang 2増加・活性増強を起
こすとされています。Ang 2活
性増強は炎症性サイトカインス
トームを引き起こし、肺障害の
最重症型である急性呼吸窮迫症
候群(ARDS)へと進展を促すこ
とが示唆されています。レニン
-アンジオテンシン系阻害薬(
ACE阻害薬、ARB)はAng 2系を
抑制する薬剤であり、新型コロ
ナウイルス感染症での炎症性サ
イトカインストームからの重症
化を抑制する可能性が指摘され
ています。そこで今回、研究グ
ループは、新型コロナウイルス
感染症の罹患前からのACE 阻害
薬、ARB の服用と新型コロナウ
イルス感染症の重症度との関係
について、神奈川県内の6医療
機関による多施設共同後ろ向き
コホート研究により検討しまし
た。研究では、2020年2月1日か
ら5月1日までに横浜市立大学附
属市民総合医療センター、神奈
川県立循環器呼吸器病センター、
藤沢市民病院、神奈川県立足柄
上病院、横須賀市立市民病院、
横浜市立大学附属病院に入院し
た新型コロナウイルス感染症患
者さん151 人を対象としてカル
テレビューを実施しました。主
要評価項目は(1)院内死亡、
(2)体外式膜型人工肺(Extr
acorporeal membrane oxygenat
ion, ECMO )使用、(3)人工
呼吸器使用、(4)集中治療室
(ICU )入室とし、副次評価項
目は、(1)酸素療法、(2)
新規または増悪する意識障害、
(3)収縮期血圧90mmHg以下、
(4)CT検査での肺炎像としま
した。また、「重症肺炎」(酸
素療法以上の治療を要した肺炎)
も独立した評価項目としました。

 まず、患者さん全体を対象とし
た単変量解析の結果では、高齢
(65歳以上)、心血管疾患既往、
糖尿病、高血圧症が「重症肺炎」
と関連し、さらに、多変量解析
の結果では、高齢(65歳以上)
が「重症肺炎」と有意に関連し
ました。次に、高血圧症患者さ
んを対象に解析を行うと、ACE
阻害薬、ARB を新型コロナウイ
ルス感染症の罹患前から服用し
ている患者さんでは、服用して
いなかった患者さんよりも、主
要評価項目の複合、院内死亡、
人工呼吸器使用、ICU 入室の頻
度が少ない傾向でした。

また、副次評価項目に関しては、
ACE阻害薬、ARBを新型コロナウ
イルス感染症の罹患前から服用
している患者さんでは、服用し
ていなかった患者さんと比較し
て、新型コロナウイルス感染症
に関連した意識障害が有意に少
ないことが分かりました。これ
らの結果より、レニン-アンジ
オテンシン系阻害薬が新型コロ
ナウイルス感染症重症化を予防
する可能性が示唆されました。

新型コロナウイルス感染症はま
だ収束の見込みが立たず、さら
なる流行の拡大をたどっていま
す。感染予防、重症化させない
治療法の確立が急がれており、
国内外で開発中の新型コロナウ
イルス感染症治療薬は、ウイル
スの増殖を抑える抗ウイルス薬
と、重症化によって生じる「サ
イトカインストーム」や「急性
呼吸窮迫症候群(ARDS)」を改
善する薬剤に分けられます。レ
ニン-アンジオテンシン系阻害
薬であるACE1阻害薬、ARB は後
者の薬剤として期待されていま
す。研究グループは、「今後は
さらなる大規模集団で検討し、
レニン-アンジオテンシン系阻
害薬(ACE阻害薬、ARB)の有効
性を証明することができれば、
新型コロナウイルス感染症の重
症化予防や治療効果の向上への
貢献が期待される」と、述べて
います。

武漢熱について解説している動

画です。

 
 


 
 
 
 工場での生産性の向上を目標
にする。         笑

 
 
 
 
 
 
 
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編集後記

 
 
 米国立ガン研究所(NCI )の
Nadia Howlader氏らが、全米の
死亡登録とガン登録のデータを
リンクさせて解析した結果、小
細胞肺ガン(SCLC)の死亡率低
下は発生率の低下と一致してい
ましたが、非小細胞肺ガン(NS
CLC )の死亡率は、治療の進
歩により発生率の低下より速い
速度で低下していることが分か
ったということは、素晴らしい
業績です。小細胞肺ガンでは、
治療が奏功することは、稀です。
そのため、上記のような結果に
なるのではないかと推測してい
ます。別の言い方をすれば、非
小細胞肺ガンでは、治療が奏功
する時間があるということです。
それに対し、様々な治療を小細
胞ガンに対して施しても反応す
ることは稀と言うことです。で
すから、発生率の低下がそのま
ま死亡率の低下に一致するので
しょう。
 横浜市立大学が8月24日、新
型コロナウイルス感染症の病態
に影響を与える背景や要因を解
析するための多施設共同後ろ向
きコホート研究(Kanagawa RAS
I COVID-19研究)を、臨床アウ
トカムを検討した日本における
最初の研究として行ったことを
発表したのは、素晴らしい業績
です。武漢熱においては、その
背景や要因を調べ上げ、適切な
臨床的な対処をするしかありま
せん。例えば、65歳以上の患者
さんで重症化した場合、生存率
はたった3%と言われています。
それゆえに、人工呼吸器装着な
どは、65歳以下の人に優先的に
なされるべきだと私は考えてい
ます。助かる可能性が高い人に
医療資源をつぎ込むことこそが
最も必要とされる対処だと思い
ます。 ただ、武漢熱第二波も、
後退局面に入ったと言われる中
人工呼吸器やECMOなどの機械の
使用に余裕が出た場合は、確率
が悪くても65歳以上の人にも、
出来る限りの治療をしてベスト
を尽くすことは必要であると考
えています。

 大所高所から見た対処法を考
える。          笑

 
 
 
 
 
 
 
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