診療マル秘裏話　 号外Vol.1759　令和2年3月26日作成

作者　医療法人社団　永徳会　藤田　亨

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目次

1)COVID-19に伴う肺炎で吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞが有効の症例
2)日中の耐えがたい眠気は特発性過眠症の可能性

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　医療界のトピックスを紹介するこのメールマガジンは
1週間に1回の割合で発行しています。もっと回数を増や
して欲しいという要望もあるのですが、私の能力のなさ
から1週間に1回が限度となっています。これからも当た
り前の医療をしながら、なおかつ貪欲に、新しい知識を
吸収し読者の皆様に提供してゆきたいと思っております。
不撓不屈の精神で取り組む所存ですのでどうかお許し下
さい。

1】 COVID-19に伴う肺炎で吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞが有効の症例

　神奈川県立足柄上病院総合診
療科の岩渕敬介氏らのグループ
は、新型コロナウイルス感染症
（COVID-19）発症の初期から中
期の患者さん３人にシクレソニ
ド（商品名オルベスコ）を投与
したところ、良好な経過を得た
との症例報告を発表しました。
論文は3月2日、日本感染症学会
の新型コロナウイルス特設サイ
トで全文公開されています。シ
クレソニドは気管支喘息の適応
を有する吸入ステロイドです。
今後、症例登録システムを立ち
上げ、多施設共同の観察研究を
行っていきたいとしています。
同病院は第二種感染症指定医療
機関で、２月28日までに８人の
入院患者を受け入れています。
COVID-19へのシクレソニド使用
の根拠として岩渕氏らは、２月
19日に行われた厚生労働省の専
門家会議で、国立感染症研究所
のコロナウイルス研究室により
「同薬が強い抗ウイルス作用を
有する」との知見が共有された
ことを挙げています。MERSコロ
ナウイルス、SARSコロナウイル
スから推定される機序としては
「シクレソニドの持つ抗ウイル
ス作用と抗炎症作用が重症化し
つつある肺傷害を改善させるの
ではないか」との見解を示して
います。なお、現時点では同薬
以外の吸入ステロイドに同じよ
うな作用は認められていないと
のことです。

　岩渕氏らは酸素化不良・CT有
所見で、本人の同意が得られた
３人（73歳女性、78歳男性、67
歳女性）にシクレソニドの吸入
を開始しました。３人は全員横
浜港で検疫を受けたクルーズ船
「ダイヤモンド・プリンセス」
の乗客でした。症例１は強皮症
の合併（無治療経過観察）が疑
われたケースで、入院３日目か
らロピナビル・リトナビル（商
品名カレトラ）を投与し、解熱、
酸素化の改善傾向が見られまし
たが、酸素療法が依然必要な容
態でした。　症例2は80本/日の
過去の喫煙歴がありました。症
例３は発症前から検診で胸部異
常陰影を指摘され、CTで経過観
察中でした。

　３人とも、入院後からCTで両
側中下肺野にすりガラス陰影を
認めた他、低酸素症で酸素療法
を受けるなど呼吸器症状の増悪
が認められました。症例１の患
者さんには入院から９日目、症
例2と3の患者には入院から４日
目に当たる２月20日（専門家会
議で岩渕氏らがシクレソニドの
知見を得た翌日）に、同薬200
μg の1日2回の吸入を開始しま
した。３人とも同薬の吸入を開
始して２日目から症状の改善が
見られ、酸素療法の中止などが
可能になったと報告されていま
す。COVID-19に伴う肺炎に対し、
全身ステロイド投与の有効性や
安全性の検討は一部で進んでい
ますが、最近では否定的なコメ
ントも発表されています（Lanc
et. 2020; 395: 473-475）。岩
渕氏らによると「シクレソニド
はプロドラッグの吸入薬で薬剤
は肺表面にとどまり、血中濃度
の増加はわずか」ということで
す。そのため、投与時期は、重
症化する前の感染早期から中期、
または肺炎の初期が望ましいと
の考えを示しています。同薬は
既に未熟児・新生児から高齢者
の慢性気道炎症に広く用いられ
ており、安全性の面でも有利と
のことです。

　なお、2020年２月25日、査読
なしの論文を掲載するプレプリ
ントレポジトリに韓国のグルー
プによる化合物スクリーニング
に関する報告が公表されていま
す（Screening of FDA-approve
d drugs using a MERS-CoV cli
nical isolate from South Kor
ea identifies potential ther
apeutic options for COVID-19）。
韓国でMERSコロナウイルス（ME
RS-CoV）の大規模な流行が起き
た際に作成された5406の化合物
データベースから、MERS-CoVに
対するウイルス阻害活性や治療
指数（therapeutic index ）、
米食品医薬品局（FDA ）による
承認の有無などで候補を絞り込
みました。

　この報告では最終的にMERS-C
oV感染症あるいはCOVID-19に有
望な既存薬として12品目が選択
されました。12品目にはシクレ
ソニドの他、Ca拮抗薬ベニジピ
ン（商品名コニール）や強心薬
ジゴキシン、ニューモシスチス
肺炎治療薬アトバコン（商品名
サムチレール）、抗ガン薬レゴ
ラフェニブ（商品名スチバーガ）
などが名を連ねています。「今
回は少数例の報告であり、現時
点で同薬の有効性が確立したと
は言えない」と岩渕氏らは言っ
ています。しかし、特にロピナ
ビル・リトナビルを投与してい
た症例１では、「酸素化不良が
続き、投与中止に踏み切れない
中、さらに高度治療を受けられ
る病院への転送も難しい状況だ
った。シクレソニド吸入を開始
したところ、急速に快方に向か
ったことは印象的」と所感を述
べています。

　岩渕氏らは現時点でのCOVID-
19に対する投与手順やポイント
を示している他、今後症例を蓄
積するための多施設共同観察研
究のプロトコールを作成してい
ることを明らかにしています。

　会報が届くことで病は快方に
向かい、開放的になった。　笑

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2】 日中の耐えがたい眠気は特発性過眠症の可能性

　日中の耐えがたい眠気は、特
発性過眠症という病気のせいか
もしれません。仕事中に寝入っ
てしまうこともあるため、周囲
からの冷たい視線に悩み、傷つ
きながら生活している患者さん
も少なくありません。運転中に
突然襲ってくる眠気で交通事故
が引き起こされるケースもある
ということです。新橋スリープ・
メンタルクリニック（東京都港
区）の佐藤幹院長に話を聞きま
した。日中の眠気の原因はさま
ざまです。日中の眠気を訴え、
同クリニックを受診する患者さ
んには、「まずは１カ月間、睡
眠時間をしっかりと確保し、そ
れを記録してもらいます」と佐
藤院長は言っています。夜間の
睡眠時間は40代までは７時間以
上、50代以上でも６時間半は必
要で、週末の「寝だめ」も日中
の眠気解消には効果がありませ
ん。それを下回る場合は、睡眠
不足が眠気の原因であることが
多いということです。

　夜間十分に規則的な睡眠を取
っているのに、３カ月以上ほぼ
毎日、日中に強い眠気に襲われ
る状態が続くと「過眠症」の疑
いがあります。その一つである
ナルコレプシーとの違いについ
て、佐藤院長は「夢を見ている
ときの脳波であるＲＥＭ睡眠に
寝入りばなに移行しやすいのが
ナルコレプシーの特徴です。一
方、特発性過眠症の典型例は、
10時間以上続けて睡眠を取って
も寝起きが悪いなどの特徴があ
ります。今のところ、原因は分
かっていません」と説明してい
ます。特発性過眠症の患者さん
は10代半ばから20代半ばに多く、
30代に見られることもあります。
受験期や就業年齢に好発するた
め、社会生活に大きな支障が出
ている人も少なくありません。
診断には、日中の眠気を客観的
に測定する「反復睡眠潜時検査
（ＭＳＬＴ）」を医療機関で行
う必要があります。頭に電極を
装着して、約20分間横になり脳
波を測定します。寝付くまでの
時間やＲＥＭ睡眠の出現につい
て調べます。これを７～９時間
に４～５回繰り返します。寝付
くまでの平均時間が８分未満な
ら過眠症と診断され、寝入りば
なのＲＥＭ睡眠の出現が０～１
回ならば特発性過眠症となりま
す。２回以上であればナルコレ
プシーです。一人悩んでいた眠
気の原因が病気と分かり、安心
する患者さんも多いということ
です。

　根本的な治療法はありません
が、十分な睡眠時間や短時間の
仮眠に加えて、日中の眠気に対
してモダフィニルを中心とした
中枢神経を刺激する薬で対処し
ます。一部の患者さんは睡眠時
間の確保で自然に治っていくと
いう報告もああります。

　佐藤院長は「夜間十分に寝て
いるのに昼間に眠くなる人は一
度、日本睡眠学会の専門医がい
るクリニックを訪ねてください。
自分が思っているほど寝ていな
い人が大半ですが、病気である
ことが分かれば周囲の理解につ
ながります。中には睡眠の量は
足りていても、睡眠の質を悪化
させる睡眠時無呼吸症候群やう
つ病など、治療が必要な病気が
隠れている場合もあります」と
話しています。

モダフィニル：覚醒を維持する
ための精神刺激薬のひとつです。
日本では商品名モディオダール
、アメリカではプロビジルで知
られています。適応はナルコレ
プシーや治療抵抗性の閉塞性睡
眠時無呼吸症候群に伴う過度な
眠気です。メチルフェニデート
（リタリン）やペモリン（ベタ
ナミン）といった伝統的な中枢
刺激剤のようにドーパミン系で
中枢神経を賦活するのではなく、
ヒスタミン系を介した大脳皮質
の賦活化やGABA遊離抑制作用に
よると考えられています。その
ため陶酔作用が少ない。ただし
乱用薬物であり、メチルフェニ
デート（リタリン）と同じ第一
種向精神薬として指定されてい
ます。副作用として、うつ病、
躁病、その他の精神障害の既往
歴のない場合にも幻覚、妄想、
自殺念慮が生じる場合があるこ
とが確認されています。

　指定された土地の私邸から、
師弟が登場した。　　　　　笑

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編集後記

　神奈川県立足柄上病院総合診
療科の岩渕敬介氏らのグループ
が、新型コロナウイルス感染症
（COVID-19）発症の初期から中
期の患者さん３人にシクレソニ
ド（商品名オルベスコ）を投与
したところ、良好な経過を得た
との症例報告を発表したのは素
晴らしい業績です。ステロイド
を感染症に用いるということに
ついて、抵抗がある人が多い中
被験者数３人と少ない人数なが
ら治療成果が上がったのはある
意味奇跡的といっても良いので
はないかと思います。治療法が
ほとんどない病気であるからこ
そ、貴重な治療法の一つとして
記憶に刻まれるのだと思います。
また、症例１は強皮症の合併（
無治療経過観察）が疑われたケ
ースで、入院３日目からロピナ
ビル・リトナビル（商品名カレ
トラ）を投与し、解熱、酸素化
の改善傾向が見られましたが、
酸素療法が依然必要な容態だっ
たのが、酸素療法を離脱する事
ができたのは、本当に素晴らし
い治療効果としか言いようがな
いと思います。
　日中の耐えがたい眠気は、特
発性過眠症という病気のせいか
もしれないと思われます。この
病気は、仕事中に寝入ってしま
うこともあるため、周囲からの
冷たい視線に悩み、傷つきなが
ら生活している患者さんも少な
くありません。運転中に突然襲
ってくる眠気で交通事故が引き
起こされるケースもあるという
ことで、日中眠気が酷いと思っ
たら、この病気を疑い専門医を
受診する必要があるようです。
診断には、日中の眠気を客観的
に測定する「反復睡眠潜時検査
（ＭＳＬＴ）」を医療機関で行
う必要があり、頭に電極を装着
して、約20分間横になり脳波を
測定します。寝付くまでの時間
やＲＥＭ睡眠の出現について調
べます。これを７～９時間に４
～５回繰り返します。寝付くま
での平均時間が８分未満なら過
眠症と診断され、寝入りばなの
ＲＥＭ睡眠の出現が０～１回な
らば特発性過眠症となります。
２回以上であればナルコレプシ
ーです。一人悩んでいた眠気の
原因が病気と分かり、安心する
患者さんも多いということは、
初耳でした。根本的な治療法は
ありませんが、十分な睡眠時間
や短時間の仮眠に加えて、日中
の眠気に対してモダフィニルを
中心とした中枢神経を刺激する
薬で対処することも初耳でした。
睡眠については、分からない事
だらけという認識を新たにしま
した。

　特発性過眠症に対し仮眠で、
対処する。　　　　　　　　笑

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